건강보험 재난적의료비 지원 기준 및 범위 (관련양식 포함)

건강보험공단에는 질병·부상 등으로 가구의 부담능력을 넘어서는 의료비가 발생하였을 때, 경제적 사정으로 충분한 치료를 받지 못하는 문제가 발생하지 않도록 지원하는 재난적 의료비 지원 제도가 있는데요. 지원 기준 및 범위에 대해 알아보겠습니다.

 

건강보험 재난적의료비 지원

 

 

1. 재난적 의료비 지원기준

① 질환 기준

  - 입원·외래 : 모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

 

② 소득 및 재산 기준

  - 소득기준 : 기준중위소득 100% 이하 대상(진료개시일이 속하는 월의 전월 1일 기준)
  - 재산기준 : 재산 과표액 기준 7억원 이하

    ※ 재산기준은 지원대상자가 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산과표액 합산한 금액

 

③ 의료비 부담수준

  - 연 소득 대비 본인부담의료비총액이 일정 수준을 초과하는 경우
    ∙ 기초생활수급자, 차상위계층 : 본인부담 의료비 총액이 ‘80만원’초과 시
    ∙ 기준중위소득 50%이하 가구 : 본인부담 의료비 총액이 ‘160만원’초과 시

      (단, 1인 가구는 본인부담의료비 총액이 가구 연소득의 10% )초과 시
    ∙ 기준중위소득 50% 초과 100%이하 가구: 본인부담의료비 총액이 가구 연소득의 10%초과 시

 

 

2. 재난적 의료비지원 범위

① 지원 금액

  - 본인부담상한제 적용을 받지 않는 항목의 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액을 소득수준에 따라 50~80%까지 지원합니다. (하단 표 참조)

소득수준	지원율
기초생활수급자·차상위계층	80%
기준중위소득 50%이하	70%
기준중위소득 50%초과~100%이하	60%
기준중위소득 100%초과~200%이하	50%

 

    ∙ 본인부담상한제를 적용 받지 않는 항목

 예비급여, 선별급여, 65세 이상의 임플란트, 노인틀니(의료급여 수급권자에 한함), 추나요법(급여적용건에 한함), 상급종합병원･종합병원･병원･한방병원･정신 및 재활 요양병원 일반입원실의 2인실･3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액

  - 연간 3천만원 이내, 지원상한을 초과하는 고액의료비 발생 시 지역별 실무위원회에서 지원대상으로 심의･의결한
경우 최대 1천만원까지 추가 지원 가능합니다.
  ※ 지원한도 확대: 연간 5천만 원 이내 (2023월 3월 28일부 재난적의료비 지원사업 개정)  

(2023.3.28.)_재난적의료비지원사업_안내.hwp

2.36MB

② 지원 일수

  - 질환별 입원진료 일수와 외래진료 일수를 합하여 연간 180일까지 지원 (투약일수 제외)

 

 

3. 지원제외 항목 및 개별심사

1) 지원제외
① 미용·성형, 특실이용료, 효과가 검증되지 않은 고가치료법, 사회적입원(요양병원) 등 지원취지에 부합하지 않는 의료비 제외합니다.
  ※ 원칙적으로 진료비가 과다하게 발생하는 급성기 환자 중심의 지원
② 국가·지방자치단체의 여타 의료비 지원금, 민간보험금 등 중복지원 제외

 

2) 개별심사

개별심사는 앞서 살펴보았던 기준에 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 경우 심사를 통해 선별 및 추가 지원을 받을 수 있습니다. (하단의 케이스에 해당하는 경우)

• 의료비 과다지출가구 심사(기준중위소득 100% 초과 200% )이하
• 질환특성을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우
• 지원상한을 초과하는 고액 의료비가 발생한 경우
  
  • (2023년 상반기 지원한도 확대에 따라 삭제 예정)

 

 

4. 마치며... (재난적의료비 신청)

질병 및 질환으로 수술을 받게 되었는데, 수술비 등의 의료비가 자신의 소득으로 감당하기 어려워 치료를 포기하는 것을 방지하고자 건강보험공단에서는 해당 상황을 재난적 상황으로 간주하여 의료비를 지원해주고 있습니다.

물론 소득 및 재산에 따른 차등적용이기 때문에 해당이 안 되는 경우도 많겠지만, 개별심사 제도도 있기 때문에 의료비 부담이 감당할 범위를 넘어가는 경우 건강보험공단 및 콜센터에 반드시 확인해는 것이 좋지 않을까 생각합니다.

환자(또는 대리인)이 최종 진료일(입원진료의 경우에는 퇴원일을 말한다)의 다음 날부터 180일 이내 관할지역 국민건강보험공단 지사 방문 신청합니다.

단, 입원 중이라도 의료비 부담수준을 충족한 경우 신청할 수 있습니다.

또한 대리인 신청시에는 위임장을 반드시 작성하여 공단에 제출해야 합니다.

• 필요서류
  • 재난적의료비 신청서
  • 입퇴원확인서
  • 진단서
  • 가족관계증명서
  • 개인정보 이용·제공 동의서 포함 서식 등 기타 공단 요청서류

2023년_재난적의료비_지원사업_신청서식(1~20호)_홈페이지용.hwp

0.16MB

재난적의료비_지원사업_개별_서식(2023.2.1.).zip

0.46MB

압축파일에는 재난적의료비 지원관련 모든 서식이 포함되어 있으니, 건강보험공단에서 제출하는 서류 이름을 확인하여 필요서류만 출력 및 작성하여 공단에 제출하시기를 바랍니다.

 

관련하여 궁금한 내용은 보건복지부 콜센터 ☎ 129 또는 건강보험공단 ☎ 1577-1000에 문의하거나 관할지역 건강보험공단 지사에 내방하여 문의하시면 보다 정확한 안내를 받을 수 있습니다.

 

 

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